2012年汉南新型农村合作医疗就诊报销指南

作者: 来源: 发布时间:2014年01月07日 点击数: 【字体:

 

近日,汉南区出台了2012年新型合作医疗管理办法,这个办法和去年相比缴费额、报销比例、看病医院等都有很大的不同,报销比例增加,看病医院增多,报销范围扩大等。为帮您用好用足政策,减少不必要的误解,汉南视线专门为您作了一个通俗化解读。 

      1、2012年汉南区新型农村合作医疗个人要交多少钱? 

      2012年参加合作医疗的农民每人缴纳60元。 

      新型农村合作医疗基金主要由农民个人自愿缴纳,中央及各级地方财政补助三部分构成。 

      2011年我区新型农村合作医疗个人缴费30元。新型农村合作医疗参加人员人均筹资265元,其中中央财政108元、省财政64.2元﹑市财政31.4元﹑区财政31.4元﹑个人缴费30元。 

      2012年度参合每人合作医疗筹资额增加到340元。其中,农民个人要交60元。 

      农村五保户参加合作医疗的个人缴费从财政供养转移支付资金中解决,特困人口从民政医疗救助资金中解决,残疾人个人缴纳部分由区残疾人联合会解决。 

      

      2、2012年汉南区新型农村合作医疗个人什么时间缴费? 

      今年12月为合作医疗基金个人部分缴费月,可提前缴纳,但不能逾期补缴。 

      12月份,区合管办将会同街合管站以户为单位建立档案,完善《合作医疗卡》信息,并补齐《合作医疗卡》,参合农民凭合作医疗卡就医。 

    

      3、2012年汉南区新型农村合作医疗门诊家庭帐户怎样使用? 

      新农合门诊发生的医疗费由就医者凭收据持合作医疗证(卡)到户口辖区内定点医疗机构合作医疗报销窗口直接补偿,按《汉南区门诊统筹补偿模式实施办法》实行。 

      门诊统筹年人均累计报销最多为300元,街道卫生院每天每人最多报销为20元,村卫生室每天每人最多报销为8元,报销比例均为实际门诊费用的50%。按规定比例支付的一般诊疗费纳入到上述封顶线计算。 

      继续巩固新农合门诊统筹工作,汉南区所有的基层医疗卫生机构和行政村村(大队)卫生室都可以实施门诊统筹报销。 

 

      4、2012年汉南区新型农村合作医疗住院报销标准及政策有哪些? 

      2012年每个人年住院最多报销为10万元(封顶线),2011年每个人年住院最多报销为6万元(封顶线),今年报销提高了4万元。具体为: 

     ( 1)孕产妇住院分娩补助,按350元人均标准执行定额补助。出现严重并发症住院按住院补偿标准执行(不含产科费用)。错过缴费时限出生的新生儿随已参合的母亲自出生之日起,自动纳入当年度新农合制度报销范围,当年无需缴纳个人参合费用,婴儿所发生的医疗费用补偿与其母亲合并按一人的年度封顶线计算。鼓励有生育计划的家长在预期当年度出生的孩子提前缴纳参合资金。 

     ( 2)0-14岁(含14岁)先天性心脏病(先天性房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄以及上述四种疾病合并肺动脉高压)实行定额付费,每人每年23000元。补偿比例:新农合基金承担70%(16100元),民政救助资金承担20%(4600元),参合患儿家庭个人承担10%(2300元),也就是说0-14岁(含14岁)先天性心脏病的儿童家庭每年自己承担2300元。 

     ( 3)0-14岁(含14岁,按首次进入救治范围入院治疗日期计算,含全程治疗期间年龄超过14周岁)农村参合患儿患白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)按照(鄂卫发[2011]23号)文件精神实行按病种定额付费,每年8万元。 

      终末期肾病需长期门诊血液透析治疗的参合农村居民单次在定点医疗机构(汉阳医院、市一医院)血液透析产生的治疗费用按照70%比例给予补偿(具体按照省级相关文件精神及汉合管办[2011]4号文件执行)。 

      重性精神病(精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞)根据鄂卫办发[2011]152号文件精神,转诊到我市市级新农合转诊定点精神专科医院住院治疗的参合农民所发生的医疗费用标准控制在每人每年6000元,按70%比例给以补偿。 

      妇女宫颈癌、乳腺癌患者实行单病种最高限额付费,只包括手术治疗费用,不包括放疗、化疗费用,取消起付线,取消新农合目录限制。最高限额付费标准为:宫颈癌患者在三级医院手术治疗最高补偿11000元、二级医院9000元,乳腺癌患者在三级医院手术治疗最高补偿10000元、二级医院8000元,其中在三级医院就医按照70%补偿,二级医院按照80%补偿。 

      以上五种重大疾病需经二级以上(含二级)医疗机构明确诊断,由区合管办审批同意,到定点医疗机构治疗发生的费用方可纳入补偿范围,累计补偿额计入到个人年度住院费用补偿封顶线。 

     (4)使用中草药及中医适宜技术的报销比例在同段范围内提高5%。使用国家规定的基本药物目录内的药品提高5%的报销比例。 

     (5)因同一种疾病在市属转诊定点医疗机构内反复多次住院治疗,报销补偿时只支付一次最高级别起付线。 

      新农合凭原件报销。对于其他政策规定的补偿项目(如商业保险、单位统筹医疗、大病救助等),可先凭正规收据按照新农合规定给予补偿,再由新农合出具回执进行其它补偿,但补偿总额不得超过其实际住院费用。 

       同年度住院报销必须在同年度内完成,不得跨年度执行。 

 

      5、2012年汉南区新型农村合作医疗怎样转院治疗? 

      一般病人转院治疗要办的手续有:需转诊到区外定点医疗机构诊治的参合病人,应由区人民医院审核签批,并报区合管办审核备案。转诊到省级定点医疗机构就诊的,需由市级转诊定点医疗机构出具意见。 

      急危重症病人转院治疗要办的手续有:急危重症无法进行正常转诊的,可先行到市级定点医疗机构住院治疗,但应在4个工作日持急诊病历资料前往区人民医院和区合管办补办转诊手续。区人民医院经过审查病历资料,认定所患疾病可以在该院就诊治疗的,可不予补办转诊手续。春节、十一等法定长假期间转诊转院视作急危重症病人程序管理。癌症、放疗、化疗、精神、白血病、透析等,根据上次住院病历、上次转诊审批单复印件前往区合管办办理转诊。 

      区外务工、上学、投亲人员住院治疗要办的手续有:务工、上学、投亲等区外暂住人员因病住院的,应在4日内向区合管办来人或来电备案;武汉市内的需在定点医疗机构,持合作医疗卡、户口本、暂住证明(工作证、学生证、居委会证明等)可在市内定点医疗机构按正常标准实行出院直报,不能直报的可回区合管办办理报销手续。市外及市郊就医的按新农合同级定点医疗机构标准下降10%报销。

 

      6、2012年汉南区新型农村合作医疗可以转到哪些市级定点医院治疗? 

      市级(46家):武汉科技大学附属天佑医院、武警湖北总队医院、华中科技大学同济医学院附属梨园医院、瑞祥医院、中国人民解放军第一六一医院、武汉艾格眼科医院、湖北省新华医院、湖北省肿瘤医院、长江航运总医院、武汉市医疗救治中心、武汉爱尔眼科医院、湖北省中山医院、武汉市结核病防治所、武汉民生耳鼻喉专科医院、武汉市汉阳医院、武汉亚洲心脏病医院、武汉市中西医结合医院(含汉西分院)、武汉钢铁(集团)公司职工总医院、武汉市儿童医院、武汉市中心医院、湖北省荣军医院、武汉市第三医院、武汉市第十一医院、武汉市第五医院、武汉市中医医院、武汉市第六医院、武汉市普爱医院、武汉商业职工医院、武汉市汉口医院、武汉市第九医院、中国人民解放军第四五七医院、武汉市武昌医院、武汉市第七医院、武汉钢铁(集团)公司第二职工医院、武汉市第八医院(含第八医院南院)、武汉市优抚医院、武汉市普仁医院、武汉市精神卫生中心、武汉第二中西医结合医院、武汉市武东医院、中建三局武汉中心医院、武汉皮肤病防治研究所、湖北大中骨科医院、武汉东方博德精神病医院、武汉仁安眼耳鼻喉医院、武汉弘济骨科医院。 

 

      7、2012年汉南区新型农村合作医疗可以转到哪些省级定点医院治疗? 

      省级(8家):华中科技大学同济医院附属同济医院、华中科技大学同济医院附属协和医院、武汉大学人民医院、武汉大学中南医院、武汉大学口腔医院、湖北省妇幼保健院、湖北省中医院、广州军区武汉总医院。 

 

      8、2012年汉南区新型农村合作医疗重症门诊怎么处理?病种、鉴定方法及报销方法。 

       门诊可以报销的20种重症病种:慢性重症肝硬化、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、各类恶性肿瘤、中风后遗症(并半身不遂)、重症糖尿病、风湿性心瓣膜病(并心功能不全Ⅲ级以上)慢性肾功衰需透析及肾移植抗排、重症精神疾病、血友病、病理性残疾康复(9种)。 

      鉴定方法:患者提交病历资料,填写汉南区重症审批表,经湖北省中山医院按确认标准鉴定后,予以签字盖章同意。患者持省中山医院意见回区合管办登记备案后,可享受重症门诊补助。 

     病理性残疾康复需持残疾证,重症精神病需持精神病Ⅰ级残疾证。重症就诊定点医疗机构为区人民医院、市级转诊定点医疗机构。街道卫生院及其它药品批发店、药店的医药费用不予报销。 

      报销方法 :重症门诊凭门诊收据按50%报销,报销年最高限额为3000元。慢性肾功能衰竭、血友病(需要透析或肾移植术后)患者报销年最高限额为15000元。 

 

       9、2012年汉南区新型农村合作医疗意外伤害怎么办理报销? 

      意外伤害产生的医药费用暂不纳入即时结报范围。对有责任主体的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等),新农合基金不予补偿。 

      市级及市级以上转诊定点医疗机构对意外伤害病例不实行直报,由本人或家属提供入院记录、出院小结、正规收据、住院费用总清单到区合管办办理。区合管办调查核实,排除责任性外伤后可纳入到报销范围,意外伤害补偿每人每年控制在5000元以内。 

 

      10、2012年新农合不予报销的范围有哪些? 

      (1)超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录发生的医疗费用;与疾病无关的检查费,治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用。 

     (2)斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通事故、工伤、职业病等发生的医疗费用,以及其他涉及第三方责任人的医疗费用。 

      (3)美容、整形、矫形、不孕不育、计划生育等发生的医疗费用; 

      (4)应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用; 

     ( 5)医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用; 

      (6)境外就医发生的医疗费用; 

      (7)各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。 

 

      11、2011年与2012年住院报销的自付起付线及比例有什么不同? 

 医疗机构 2012年起付线 补偿政策 (2012年) 2011年起付线 补偿政策 (2011年)  

区属 街道卫生院 100 起付线内费用不报销。起付线以上报销85%。 50 起付线内费用不报销,起付线以上报销75%;  

区人民医院 400 起付线内费用不报销。起付线以上报销75%。 400 起付线内费用不报销。起付线以上报销65%;  

市属 二级转诊定点医疗机构 

专科医院 800 起付线内费用不报销。起付线以上部分分两段报销: 

1、800至5000元,报销比例65%; 

2、5000元以上部分,报销比例70%。 800 

  

1000 起付线内费用不报销。起付线以上部分分两段报销: 

1、800至5000元,报销比例50%; 

2、5000元以上部分,报销比例55%;  

三级转诊综合医疗机构 1000 起付线内不报销。起付线以上分为两段报销 

1、1000至5000元(含),报销比例65%; 

2、5000元以上部分,报销比例70%; 1200 起付线内不报销。起付线以上分为两段报销 

1、1200至5000元(含),报销比例50%; 

2、5000元以上部分,报销比例55%;  

省属 综合医院 1200 起付线内不报销,起付线以上部分分三段报销: 

1、1200至5000元(含),报销比例45%; 

2、5000到20000元(含)以上部分,报销比例50%; 

3、20000以上部分,报销60%; 1800 起付线内不报销,起付线以上部分分三段报销: 

1、1800至5000元(含),报销比例45%; 

2、5000到20000元(含)以上部分,报销比例50%; 

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责任编辑:小花